Hlavný vinník krízy zdravotníctva je politika Slovenské zdravotníctvo má problémy dlhodobo, ale rok 2011 je predsa len iný. Nespokojnosť, ktorú sa roky darilo „ regulovať“, prepukla tohto roku naplno, v rýchlom slede udalostí, vo všetkých sektoroch zdravotníctva. Príčina nespokojnosti kotví hlboko v politike, ktorá donekonečna priorizuje vlastné záujmy pred záujmami občana, ktorého údajne zastupuje.

Je to problém celej EÚ a jeho riešenie bude veľmi bolestné. Keď však hľadáme bezprostredný podnet k protestom, tak treba povedať, že prpotesty sú priamym dôsledkom rozhodnutia ministra financií Mikloša o znížení financií do zdravotníctva tým, že nariadil pokles platieb štátu za jeho poistencov zo 4,78 na 4,32 percenta. Bol to výsostne politický zásah, „oslobodený“ od všetkých námietok, ktoré proti nemu vzniesla celá odborná verejnosť. Napriek všetkým protestom však I. Mikloš na svojom rozhodnutí trvá. To, že ho neruší chabý odpor ministra zdravotníctva I. Uhliarika, nikoho neprekvapuje.

Zaujímavejšie je, že navýšenie financií na budúci rok prisľúbila verejne sama premiérka a že sa v dôsledku Miklošovko postoja celá jej „misia zmierenia so zdravotníkmi“ obracia na posmech. To je realistický obraz sily politiky u nás, jasne to tiež hovorí o úrovni demokracie na Slovensku. Všetky vyhlásenia ministra financií, ktoré doteraz použil na obhájenie svojho rozhodnutia, majú vo verejnoti vzbudiť dojem, že nedostatok financií v zdravotníctve je následok krízou zhoršenej ekonomiky štátu a zároveň aj to, že zníženie financií je logickým stimulom k zlepšeniu efektivity systému, ktorá je nízka z viny zdravotníkov. Nie je. Veličiny, u nás používané pre výpočet efektivity zdravotníckych zariadení, ( nieto ešte systému ), nezahrňujú nič, čo odborná medicínska verejnosť pokladá za podstatné.

Nezohľadňujú napríklad úroveň zdravia populácie, alebo dostupnosť zdravotnej starostlivosti v kvalite na úrovni doby, ktorá by zodpovedala chorobnosti obyvateľstva a z nej vyplývajúcej požiadavke na objem výkonov zdravotnej starostlivosti a podobne. Ešte horšie je, že to nie je ani krok, ktorý by sa mohol stať ekonomickým stimulom k zvýšeniu efektivity v systéme. Naopak, nedostatok financií zapríčiní v tejto situácii ekonomické znevýhodnenie najefektívnejších zariadení . Skutočným zámerom zníženia verejných financií v zdravotníctve je tlak na zmenu ekonomických pomerov v zdravotníctve. Tým mám na mysli najmä usmernenie toku finančných prostriedkov, zmenu podielu financií z rôznych zdrojov, ako aj zmenu vlastníckych pomerov a to všetko bez potreby zmeny ústavy. Je to ekonomický reformný knockout systému, odolnému voči všetkým doterajším viac, alebo menej opodstatneným pokusom o zmenu. Keď to nešlo inak, pôjde to takto. Silno pochybujem, že v celom tomto Miklošovom akčnom pláne ide aj o to, aby sa splnili oprávnené požiadavky zdravotníkov.

Zdá sa, že naši politici si myslia skôr to, že efektívny systém a spokojnosť zdravotníkov sa vzájomne logicky vylučujú. Vláda si samozrejme musela byť vedomá, že pokles financií vyvolá protesty zdravotníkov, avšak stále mala nádej, že sa jej podarí osvedčenými nástrojmi odviesť pozornosť a zvaliť vinu za kolaps zdravotníctva na niekoho iného. Za týmto účelom je treba v prvom rade vyrobiť nepriateľa, ktorým môžu byť súkromní lekári, štátni lekári, farmaceuti, farmaceutické firmy, finančné skupiny, kríza, nadmerné občanove požiadavky, ale dobre poslúži aj nedokonalá ústava. Niežeby nik z nich vinu neniesol, ale systém je riadený politickými mechanizmami, preto je zodpovedná predovšetkým politika.

Najlepšie, ak sú nepriateĺom všetci naraz, ako sa to stalo v tejto chvíli. Druhým krokom je postaviť všetkých proti sebe aby uverili, že si niečo môžu vydobiť len na úkor tých druhých. Štátni lekári na úkor súkromných, veľký kapitál na úkor malého kapitálu, zdravotníci na úkor občana a opačne. Tretím krokom je návrat vecí do starých koľají, kde o financiách a vzťahoch rozhoduje výlučne politika a zodpovednosť za následky ponesie zdravotník a občan. Ako to prebiehalo v skutočnosti? Hroziacu jednotu odporu zdravotníkov sa jej podarilo rozbiť za pomoci osvedčených postáv. Ako sa dalo očakávať, ani takýto maximálny podnet, ako je Miklošovo utopenie rozpočtu systému, nedokázal zdravotníkov donútiť vedenia svojich organizácií k jednotnému postupu.

Ako vždy, uchýlili sa k metóde „zachráň sa kto môžeš“. Pre vládu bolo nesmiernym prekvapením to, koľko lekárov zo štátnych nemocníc sa Slovenskej lekárskej únii špecialistov podarilo silou argumentov dostať na svoju stranu, ale aj to, akú obrovskú podporu sme dostali od verejnosti. Bolo to preto, lebo sme peniaze nepožadovali len pre seba, na svoje platy, ako dnes nemocniční lekári. Zníženie rozpočtu zdravotníctva postihne predovšetkým oprávnené očakávania občana a to ľudia vycítili, preto nás podporovali. Protiopatrením bolo, že v médiách vybehli neznámi „tieždoktori“, ktorí „nevideli dôvod“ sa do protestov zapojiť. Neschopnnosť sa zjednotiť bola však v prvom rade výsledkom toho, že väčšina funkcionárov zdravotníckych organizácii žije zo svojich funkcií a potrebujú celkom iné stimuly, ako ich členovia, ktorým stačia dobré podmienky pre výkon ich povolania.

Ako už vieme, prvotné nádeje na jednotu, vyvolané úspechom protestu SLÚŠ, do ktorého sa na začiatku roka zapojili aj viaceré veľké nemocnice a veľký počet súkromných ambulancií, rýchlo potopili izolované mzdové požiadavky sestier a štátnych lekárov. Na likvidáciu krehkej, ale reálnej podpory lekárov zo strany verejnosti zas stačilo niekoľko dehonestujúcich vyhrážok na adresu verejnosti zo strany prezidenta ASL. Šikovnou manipuláciou sa dosiahlo po prvé to, že lekári fakultných nemocníc, rovnako aj sestry, boli formuláciou svojich mzdových požiadaviek postavení mimo a vo viacerých oblastiach dokonca proti požiadavkám zbytku celého zdravotníckeho sektora. Po druhé sa dosiahlo to, že títo lekári v domnienke, že bojujú za záujmy svojich nemocníc, bojujú v skutočnosti za zachovanie pomerov, ktoré umožňujú manažmentom nemocníc zabezpečovať svoje osobné a skupinové záujmy , čo je možné len za cenu nízkej mzdovej úrovne svojich zamestnancov. Po tretie, opäť raz sa podarilo posilniť mýtus o výlučnej polarite foriem vlastníctva, teda: čo je súkromné, uberá peniaze štátnemu, a naopak.

V nízkozdrojových zdravotníckych systémoch, akým je aj slovenský, je pritom koexistencia oboch foriem nevyhnutnosťou. Na okraj: veľkokapitálové zariadenia sú v zdravotníctve nepríjemným konkurentom pre každého, treba však priznať že svojou existenciou prispeli k stabilizácii podmienok pre činnosť celého súkromného sektora. Po štvrté, upevnilo sa dominantné postavenie politiky vo vzťahu k zdravotníckemu systému, najmä však autonómia jej rozhodovacích právomocí a refraktérnosť na požiadavky sektora. Najilustratívnejšia v tejto súvislosti je hra na dobrého a zlého muža, ktorej aktérmi sú premiérka a minister financií.

Premiérka verejne sľubuje na budúci rok zdravotníctvu bližšie nešpecifikované navýšenie podielu z odvodov z priemernej mzdy v národnom hospodárstve z dnešných 4,3 % a minister financií sa naďalej zastrája poklesom. Všetci tŕpnu, kto z týchto dvoch politikov „si to presadí“, ale všetci už dávno zabudli, že by výsledok nemal byť otázkou predstieraného politického boja, ale serióznej ekonomickej argumentácie, po ktorej niet ani stopy. Zodpovednosť politikov za neschopnosť udržať zdravotníctvo v chode sa tak prenesie na zdravotníkov, najmä však na lekárov, čo vyhovuje naozaj celému politickému spektru, lebo to pomáha udržať požiadavky zdravotníkov na uzde aj pre budúcnosť.

Politika opäť raz zvíťazila. Odpoveď na otázku, prečo má politika záujem na takejto autoritárskej pozícii aj za cenu oslabenia vlastnej dôveryhodnosti, je len jedna: lebo je oveľa výnosnejšia. Miera vplyvu politiky na zdravotnícky systém môže vyplynúť z niektorých faktov. V prvom rade sa do správania politikov a politických strán premietajú ich osobné, alebo skupinové záujmy, ako vlastníkov zdravotníckych zariadení, dodávateľských a distribučných firiem, alebo lekární. Ich vstup do zdravotníckeho sektora podmienil najmä fakt, že systém viaže obrovské financie, z ktorých rozhodujúci podiel tvoria verejné financie v štátnom zdravotníckom sektore.

Tie podliehajú politickým rozhodnutiam, čo sa týka najmä štátnej poisťovne a štátnych koncových nemocníc, a to je scéna, na ktorej sú platenými hercami len oni. Nekonečným zdrojom zisku osôb, zainteresovaných na podnikaní v štátnom zdravotníctve, u ktorých je evidentná väzba na politiku, bolo oddlžovanie zadĺžených štátnych nemocníc, ku ktorému sa „nechali donútiť“ všetky vlády, vrátane terajšej „pravicovej“, ktorá sa na oddlžovanie chystá už štvrtý krát. Keby skutočne nik z politikov oddlžovanie nechcel, dnes by k nemu už nedochádzalo, ako roky nedošlo k zvyšovaniu platov zdravotníkov, pretože na ňom naozaj nik nemal záujem. V čom teda spočíva príťažlivosť tohto neuveriteľne neprínosného postupu štátu? Oddlžovanie je „obnoviteľným zdrojom“ veľmi zaujímavého zisku pre všetky osoby, podnikjúce v zdravotníctve, ktoré sú viazené na vládnu politiku.

 

O tom, že tu nedje o udržanie zamestnanosti, alebo zariadenia v regióne, alebo o niečo iné, „veľmi sociálne“ a „veľmi v záujme občana“, ma nepresvedčí nik. Ale ako dosiahnuť osobný zisk v štátnom zariadení a neniesť pritom trestnoprávnu zodpovednosť? Podmienkou oddĺženia štátnej nemocnice bolo vytvorenie dlhu voči sociálnej poisťovni, čo umožňovalo pod zámienkou „záchrany“ nemocnice neselektívne vyrovnať väčšinu dlhov a zamaskovať tak ich štruktúru. Bez tejto osvedčenej „sociálnej kamufláže“ by zo štruktúry dlhov muselo vyplynúť, že v dlhoch nemocnice nedominuje položka miezd pre zamestnancov, ale nehorázne predražené nákupy techniky a služieb, čo by bolo veľmi nepríjemné, lebo na splatenie takýchto dlhov by štát peniaze dať nesmel, a mohlo by to tiež poukázať na politické pozadie týchto nelegálnych transakcií. Nehovoriac o trestoprávnej zodpovednosti, ktorá nechýba naozaj nikomu.

Tak bolo možné, aby kosenie v nemocnici stálo cez milión eur, aby špeciálna zdravotnícka technika stála nemocnicu 3 x viac, ako je bežná trhová cena tejto techniky, aby niektoré služby stáli 5 x viac a podobne. Bolo by však chybou myslieť si, že politika zasahuje len do štátneho sektora. O tom, ako si prispôsobuje podmienky v privátnom sektore svojim požiadavkam, vypovedá najlepšie vývoj siete zdravotníckych zariadení, ktorá sa akoby zázračne „natiahne“ vždy tam, kde sa dá vystopovať ekonomický záujem s politickým pozadím. Straty na dôveryhodnosti politiky sú pre politikov pravdepodobne menej dôležité, ako ich podiel na zisku z činností v zdravotníctve.

Z tohoto hľadiska sa dá pochopiť obrovský povyk, ktorý sa okamžite spustí vždy, keď sa začne hovoriť o akomkoľvek sprísnení hospodárenia nemocníc, ako je to aj teraz v súvislosti s ich prechodom na akciové spoločnosti. Je preto otázne, či výpovede lekárov boli motivované naozaj len mzdovými požiadavkami lekárov, alebo či nejde skôr o vytvorenie atmosféry negativizmu, v ktorej bude akákoľvek zmena hospodárenia nemocníc odmietnutá. Navyše ak je jasné, že teraz výpovede samotným lekárom žiadny pozitívny výsledok priniesť nemôžu. Dnešná situácia v slovenskom zdravotníctve sa zásadne odlišuje od situácie v Čechách spred zhruba jedného roka. V podmienkach, keď sa štát plánuje zbaviť viac ako 3000 lôžok, bude problém miesto si udržať, výpoveď bude v mnohých zdravotníckych zariadeniach skôr vítaná, preto to určite nie je čas vhodný na nastolenie 3-násobného mzdového navýšenia. Ďalším problémom je, že aj keď sú mzdové požiadavky štátneho sektora nepochybne oprávnené, nepochybne sú izolované od požiadaviek na navýšenie platieb v súkromnom sektore.

To vzbudzuje podozrenie, že zámerom organizátorov výpovedí je uplatniť ich hoci aj na úkor ostatných segmentov. Navyše mzdová diferenciácia lekárov nie je závislá od formy vlastníctva zdravotníckeho zariadenia, mzdy vedúcich pracovníkov kliník v štátnych zariadeniach sú často radovo vyššie, ako mzdy lekárov malých súkromných zdravotníckych zariadení, čo iste nezvyšuje dôveryhodnosť oprávnenosti týchto požiadaviek. Preto nie je prekvapivá ani otázka, či je postup štátnych lekárov politicky manipulovaný? Ak áno, tak by to nebolo prvý raz. Isté je, že sľuby o zlepšení platových podmienok lekárov spadajú vždy do kategórie politickej manipulácie, ktorej motívom je obyčajne snaha o získanie času na oddialenie riešenia kritickej situácie, spôsobenej zlým financovaním.

Do tejto sféry sa dá odkázať aj sľub premiérky na navýšenie platieb štátu na budúci rok za poistencov štátu z tohoročných Miklošových 4,32 % z priemernej mzdy v národnom hospodárstve, pretože vôbec nie je jasné, čo z týchto peňazí by bolo vydelené na splnenie mzdových požiadaviek zdravotníkov a keď áno, tak v akej miere a pre ktoré zdravotnícke segmenty? Nedá mi nespomenúť aj veľmi nebezpečný mýtus, ktorému štátni lekári ochotne podliehajú už takmer 2 desaťročia, pretože sa podsúva intenzívne aj dnes, aby štátnym lekárom uľahčil ich rozhodnutie výpoveď podať a zotrvať v nej. Mnohí z tých, čo dali výpoveď v zamestnaní, veria, že v prípade neúspechu akcie opustia nemocnicu a otvoria si súkromnú ambulanciu, ba dokonca veria, že si tým finančne prilepšia. Realita je však iná. Najpravdepodobnejšie je, že im zdravotné poisťovne vôbec nepridelia limit.

Nezabúdajme, že sme v dobe, keď poisťovne pre nedostatok financií rušia zmluvy s už zabehnutými ambulanciami, a tie nepochybne podávajú lepší výkon, ako sú rozpačité výkony začínajúcich ambulantných zariadení. Nastal čas, keď sa poisťovne, ale aj pacienti pýtajú, za čo platia. Ak v meste funguje 8 ambulancií z jedného medicínskeho odboru, nie je dôvod dať financie ďalšej ambulancii s rovnakou ponukou. Zdravotné poisťovne samozrejme budú požadovať pridanú hodnotu a nie je isté, že si ju lekár z kliniky so sebou aj prinesie. Ešte dôslednejšie to platí pre začínajúce ambulancie, ktoré sebavedome počítajú s priamymi platbami od pacientov. Tu nestačí produkovať výkony a predpisy, tu treba ponúknuť to, za čo je pacient ochotný si zaplatiť: za odhalenie príčiny jeho choroby, za vyliečenie príčiny jeho choroby a za štrukturovanú zdravotnú starostlivosť. Na odvrátenie pozornosti verejnosti od politických príčin krízy v zdravotníctve sú nepochybne naporúdzi aj ďalšie nástroje a ich uplatnenie je len otázkou krátkeho času, ako vždy doteraz.

Určite sa začne kriminalizácia lekárov v súvislosti s ich skutočnými, ale oveľa častejšie vykonštruovanými pochybeniami, čo ako vždy doteraz u lekárov vyvolá paradoxnú reakciu. Lekári v snahe vyhnúť sa žalobám, sa budú čím ďalej, tým viac vyhýbať forenznej zodpovednosti. Miesto riešenia zdravotného stavu pacienta, ktoré prirodzene prináša riziká neúspechu, budú sa hľadať alibistické riešenia. Tieto síce pacientovi neprinesú nič pozitívne, ale budú plne v zhode s odporúčanými postupmi, na zostavovanie ktorých majú veľký vplyv aj výrobcovia liekov a diagnostických prístrojov. To iste nie je cesta efektivity. Namiesto, pre lekára rizikového a finančne nízko hodnoteného medicínskeho myslenia , ktorého cieľom je nájdenie príčiny choroby a liečba príčiny choroby, sa o to viac budú produkovať pre lekára bezrizikové prístrojové vyšetrenia, najmä drahé zobrazovacie metodiky a príznaková liečba. Takéto postupy na určitú dobu odstraňujú ťažkosti pacienta, ale neriešia a dokonca prehlbujú príčinu choroby.

Ďalším nástrojom na odvedenie pozornosti od politických príčin krízy v zdravotníctve je mystifikácia vplyvu veľkého súkromného kapitálu na negatívny vývoj v zdravotníctve. Ten je z hľadiska možnosti tvorby podmienok pre činnosť skutočne veľký, čo mu zabezpečuje napríklad väčšiu stabilitu na trhu, avšak pri konfrontácii s vplyvom politiky jednozančne ťahá za kratší koniec. Typickým príkladom je problematika tvorby zisku zdravotných poisťovní. Ten sa vo verejnosti asociuje výhradne s veľkokapitálom, v skutočnosti však tvorbu zisku zdravotných poisťovní umožnila novela zákona, prijatá počas tohto leta väčšinovým hlasovaním v NR SR práve politikmi vrátane časti opozície. Čo je prijateľnejšie: proklamovaná a nezastieraná snaha o legálny zisk v rámci možností vymedzených zákonom, alebo zisk podmienený exkluzívnymi podmienkami, vykonštruovanými „ na mieru“ „biznismanov so straníckou kulisou“?

Čo je prijateľnejšie: legalizovaný zisk súkromnej poisťovne, alebo zisk veľkého počtu osôb disponujúcich aktuálne potrebným politickým pozadím, ktorý tvorí významný podiel na dlhu zdravotnej poisťovne v správe štátu? Tento zisk sa nenazýva ziskom, nehovorí sa o konkrétnych osobách, vždy sa hovorí len o neurčitom dlhu, na ktorého vytváraní sa podieľajú údajne všetci, ale najviac zdravotníci svojimi platmi. Tento mýtus postihuje predovšetkým súkromné ambulancie, ktoré napriek tomu, že sponzorujú zdravotníctvo nepreplatenými, tzv. nadlimitnými výkonmi, sú nútené tento dlh poisťovne splácať ďalším znižovaním úhrad ich výkonov. Ako vyplýva z predošlého, pri vyhodnocovaní faktorov, ktoré podmienili krízu v zdravotníctve, jednoznačne priorizujem politiku.

Čo umožnilo politike takúto autoritársku pozíciu voči zdravotníkom a verejnosti? Nedostatočná kontrola ekonomických zásahov do systému zo strany verejnosti a zdravotníkov , čo je priamy dôsledok nízkej vymožiteľnosti práva. Nezanedbateľné je aj diletanstvo na strane zdravotníkov pri definovaní požiadaviek, metód, a čo je ešte horšie, aj motivovaný ústup ich zástupcov od dohodnutých postupov a cieľov. Zisky v zdravotníctve spájajú politikov celého politického spektra viac, ako ich rozdeľuje ideologicky podmienený pohľad na tvorbu zdrojov pre jeho činnosť a ich efektívne využívanie. Takže čo „ustojí“ táto vláda v konfrontácii s požiadavkami občana a zdravotníkov, ďalšia vláda akoby našla.

To je hlavnou príčinou „slabosti“ štátu v zdravotnej politike. Jedným z najväčších nedostatkov slovenskej zdravotnej politiky je absencia občanom odobrených cieľov a stratégie dlhodobého rozvoja slovenského zdravotníctva, politicky konsenzuálne akceptovateľnej, ekonomicky udržateľnej a sociálne únosnej. V novej realite že prežije len najsilnejší. Otázkou je, kto. Určite ten, kto sa dokáže prispôsobiť požiadavke trhu so zdravotníckymi činnosťami. Ten kto nebude produkovať len výkony a predpisy symptomatických liekov, ale kauzálnu, teda príčinnú diagnostiku, kauzálnu liečbu a štrukturovanú zdravotnú starostlivosť. Štátne zdravotníke zariadenia to iste nebudú. Jednak preto, lebo žijú v presvedčení, že sú najlepší aj bez toho, aby čokoľvek na svojej činnosti menili.

Ale aj preto, že inovatívne snahy iniciatívnych zamestnancov obyčajne končia na odpore vedenia, ktorému postačuje zabehnutý systém, nastavený na zvyšovanie ich osobného príjmu. Nakoniec aj preto, lebo celá stratégia rozvoja štátnych zariadení často stroskotáva na periodických vnútených politických zmenách. Veľkokapitálové zariadenia majú lepšie šance, lebo ich vnútorná štruktúra je podstatne flexibilnejšia, majú spravidla podstatne kvalitnejší manažment, avšak cez VšZP a legislatívu, rovnako ako štátne zariadenia, výrazne trpia na nekvalifiované politické zásahy. Malý privátny sektor má zdanlivo najťažšiu pozíciu, lebo je cielene znevýhodňovaný na každom kroku, aj napriek tomu, že je najefektívnejší a vykonáva podstatný objem skutočne medicínskych činností.

Ak však ponúkne príťažlivé služby , v budúcnosti má šancu na viaczdrojové financovanie, v ktorom určite bude rásť podiel priamych platieb, čomu jedinému Miklošovo utopenie rozpočtu zdravotníctva skutočne napomôže. Brzdou segmentu ambulantných zariadení je financovanie primárnej ambulantnej sféry na princípe zdanlivo výhodných tzv. kapitačných platieb, čiže platieb „ na počet hláv“ , teda počet pacientov. Keďže je možné zachovať ho len za podmienok terajšej koncepcie činnosti primárneho kontaktu, ktorá už dlho nezodpovedná potrebám doby, bude znamenať postupný úpadok primárnej ambulantnej sféry.

Celkom príznačné bude pre budúcnosť správanie zdravotníckych zariadení podľa nasledujúceho vzorca: Ak výkon zdravotnej starostlivosti nezaplatí štát zo svojich odvodov, musí ho zaplatiť zdravotná poisťovna zo svojich prerozdelených odvodov od ekonomicky aktívnych poistencov, ktorých podiel je stále menší. Ak ho nezaplatí zdravotná poisťovňa, musí si ho zaplatiť pacient zo svojich súkromných zdrojov. Ak si ho nezaplatí pacient, výkon nebude.

 

V Košiciach, 28.augusta 2011

 

 

MUDr. Andrej Janco, v.r.

Prezident Slovenskej lekárskej únie špecialistov