Vrátili sme sa z dovolenky, pár týždňov sme opäť raz plní ničím neodôvodneného podovolenkového optimizmu popracovali, a bum, sme v realite. Tá je pre slovenských lekárov už znateľne pesimistickejšia. Ale aby nám nebolo smutno,aby nás nenapadlo myslieť si, že problémy máme len my a že za nich nebodaj môže naša vláda,alebo dokonca ešte niekto iný,oveľa demokratickejší, máme tu tlač. Aj keď témou tlače číslo jeden je tentoraz zdravotníctvo v USA, ktoré Obama chce reformovať a vyslúžil si preto prezývku „komunista“, problém rastúcich nákladov na zdravotníctvo, ktoré bude ruinovať štátne rozpočty, údajne nesmierne trápi celý svet, nielen nás. Je zdravotníctvo svojim charakterom na celom svete naozaj tak problematické, že aj štáty ako USA a Rusko, ktoré vyslali sondy a ľudí na iné planéty, nedokážu spravodlivo riešiť jeho funkčnosť a dostupnosť pre svoje obyvateľstvá ? Štáty so závratnými rastami ekonomík, ako je Čína, alebo Indonézia majú mať problém so základnou zdravotnou starostlivosťou? Alebo taký Slovenský tiger sa má donekonečna zmietať v celkom elementárnych zdravotníckych ťažkostiach, ktoré sú jednou z hlavných príčin zmeny politického kurzu vo voľbách?Naozaj sa celý svet trápi, ako problém zdravotníctva vyriešiť? A čo keď je to celkom inak?

Začnime od USA, keď už sú dnes v médiach No.1. V súčasnostni v USA nemá žiadne zdravotné poistenie viac ako 46 miliónov Američanov, to znamená, že ak si zdravotnú starostlivosť nezaplatia na mieste jej poskytnutia v hotovosti, nedostanú ju. Každému je jasné, že nepoistení sú prevažne ľudia z nižších sociálnych skupín. Teda tých 16% z amerického HDP, ktoré zhltne americké zdravotnícvo, spotrebuje najmä produktívne, stabilne zarábajúceho a preto aj platby schopné obyvateľstvo, ktoré je poistené v stovkách rôznych súkromných poisťovní. V USA rastú ceny poistného medziročne v priemere o vyše 7% a práve toto údajne podnietilo Obamove snahy o vytvorenie štátnej zdravotnej poisťovne, ktorá by na trhu konkurovala súkromným poisťovniam poistnými produktami v rôznej kvalite a cene, čím by sa stala regulátorom, spomaľujúcim rast cien poistného. V štátnej ZP by boli poistení aj všetci tí, ktorí nemajú žiadne poistenie. Verím tomu, že ľudí v Amerike znervózňuje, ak cena poistného produktu rastie medziročne o 7%. Myslím si však, že ich o chvíľu bude znervóznovať oveľa viac to, čo u nás, že štát bude platiť za svojich poistencov iba 1/3 toho, čo platí produktívne obyvateľstvo a že sa bude snažiť vyrovnať kvalitu produktu štátnej poisťovne (za ktorú prevezme vláda USA politickú zodpovednosť) produktom súkromných poistovní ich cieleným znevýhodňovaním a nie rastom kvality produktu štátnej poisťovne. Je jasné, že produktívna časť obyvateľstva zaplatí za sociálny populizmus terajšej americkej vlády znížením svojich zdravotných očakávaní, čo sa naopak bude páčiť tým, čo sú nadšení z toho, že sa budú môcť priživiť. Tí však o to neochvejnešie budú voliť každého, kto im tento nezaslúžený luxus umožnil a nebudú sa drobiť v úvahách, ktorá zo strán je demokratickejšia. Ak niekto pochybuje o tom, či ide naozaj o nezaslúžený luxus, nech si uvedomí, že väčšina z tých 46 miliónov nepoistených do štátnej zdravotnej kasy naozaj nikdy neodviedlo ani dolár ani priamo, ani cez svojho zamestnávateľa. Štát však poisťovni platiť bude musieť, samozrejme z už existujúcich peňazí, získaných z daní produktívnej časti obyvateľstva. Niečo vám to pripomína ? Reforma zdravotníctva v USA by mala generovať tiež vznik poistnej burzy, ktorá by mala umožniť aj jednotlivcom lacno kúpiť zdravotné poistenie. Bude sa tak diať cez zamestnávateľa, ktorý údajne dokáže dohodnúť až niekoľkonásobne výhodnejšie podmienky. Prečo cez zamestnávateľa ? Lebo do systému majú povinne priespievať všetci veľkí zamestnávatelia, ktorí pracovníkom neplatia zdravotné poistenie, ktorých v súčastnosti až 40%. Tiež úžasné. Ak si americkí republikáni myslia, že štát reformu takéhoto typu neunesie, že poklesne kvalita a následne aj dostupnosť a že reforma skončí katastrofou, nech zaplatia demokratom výlet ku nám, tu si to budú môcť naštudovať in vivo. Ale pozor, ak si myslíte, že USA sú červenejšie, ako námestie v Moskve, alebo, že Obama je naozaj komunista, mám tu pre vás niečo, čo ste možno prehliadli. Americká štátna poisťovňa bude súkromným poisťovniam konkurovať poistnými produktami v rôznej kvalite a cene. No konečne trochu amerického spearmintu! To by sa u nás nemohlo stať, aby si niekto trúfol diferencovať kvalitu, teda rozsah poskytovaných služieb, alebo ich dostupnosť. Jasný dôkaz, Obama nie je Fidelov agent. V tejto veci je isto pravicovejší ako pán Zajac, u nás platiaci dodnes za najpravicovejšieho liberála, ktorý sa ani len nepokúsil o diferencovanie rozsahu poskytovanej zdravotnej starostlivosti na základe odvedeného poistného, ani o úpravu zákonom garantovaného rozsahu zdravotnej starostlivosti na základe reálnych možností rozpočtu, čo však je nutné považovať za prapodstatu každej skutočnej reformy zdravotníctva. Nedošlo dokonca ani len k zvýšeniu poistného a priamych platieb štátu do poistného, ako to dosiahla Merkelová vo svojej „reforme“ v roku 2006 v Nemecku.

Práve na základe uvedného je možné tvrdiť, že na Slovensku žiadna reforma zdravotníctva neprebehla. Zásadne tiež odmietam označenie ,,postreformná krajina“, lebo ak to má naše zdravotníctvo prežiť, radšej sa vo vlastnom záujme počítajme za predreformnú krajinu. Európa má o zdravotníctve očividne iné predstavy ako USA. Vo všeobecnosti majú v európskych krajinách na trhu so ZP významný až dominantný podiel štátne poisťovne a aj účasť štátu v zdravotníctve je významnejšia ako v USA. Ja však nutné povedať, že v žiadnom prípade sa nedá hovoriť o nejakom ,,európskom“ zdravotníctve, ktoré by zdieľalo spoločné princípy. O jeho type rozhoduje v prvom rade financovanie zdravotníctva, teda podiel financií z HDP, ale aj podiel súkromných financií, štruktúra poisťovníctva a účasť štátu na trhu so zdravotným poistením, miera uplatnenej solidarity, zasluhovsti a s nimi súvisiaca diferencovanosť poistných produktov. Na rozdiel od deklamatívnej právnej úrovne, ktorá je plne zrovnateľná s inými krajinami EÚ, pretrvávanie problémov v slovenskom zdravotníctve podmieňuje najmä nízka úroveň udržiavania všeobecných podmienok pre činnosť ZP a zdravotníckych zariadení, ako schopnosť dodržať zákonnosť vo vzťahoch vo vnútri systému, vymožiteľnosť práva, zlá platobná disciplína, narušené podnikateľské prostredie, diskriminácia súkromného sektora a podobne.

Je viac ako zaujímavé, že aj keď sú zdravotnícke systémy rozvinutých krajín (už ani nehovoriac o rozvojových krajinách) tak rozdielne, ich problémy sú veľmi príbuzné. Teda, dá sa povedať, že vyspelé štáty dorazili rôznymi cestami k rovnakej mizérií, ktorá sa dnes vníma ako reálna hrozba ruinovania štátnych rozpočtov. Skúsme si ich aspoň v hrubých črtách naznačiť.

 

• Európu rovnako ako USA trápia rastúce náklady na zdravotníctvo.

• Aj v krajinách s vysokým podielom štátu v zdravotníctve klesajú odvody do zdravotných poisťovní.

• Narastajú ceny liekov a moderných diagnostických a liečebných procedúr.

• Stagnuje produktivita systémov zdravotníctva.

Ako sa tieto negatívne javy vysvetľujú?
• Najpodstatnejším argumentom je meniaca sa demografická štruktúra obyvateľstva. Obyvateľstvo rozvinutých krajín starne a zároveň klesajú odvody do zdravotných poisťovní, pretože klesá percento pracujúcich.
• Cena nových liekov, diagnostických a liečebných procedúr je privysoká, pretože si ich výrobcovia neraz vylobujú.
• Lekári predpisujú zbytočne veľa liekov, testov a procedúr, aby sa chránili pred súdnymi žalobami.
A aké opatrenie navrhujú (napr. OECD)?
• Zaviesť spoluúčasť pacientov na preplácaní ZS,ale tak, aby nešlo o vysoké sumy, ktoré by
obmedzili dostupnosť zdravotnej starostlivosti.
• Prísne sledovať ceny liekov a snažiť sa podporiť užívanie liekov 2. a 3.generácie.
• Štáty by mali prehodnotiť úroveň poskytovaných služieb, ktoré sú financované zo systému
verejného zdravotného poistenia a obmedziť nadštandardné služby.
• Štáty by sa mali zamerať na rast produktivity celého systému.
Máte silný dojem, že príčiny zlyhávania zdravotníckych systémov nie sú dostatočne výstižne
identifikované? Alebo, že opatrenia, ktoré sa navrhujú sú len leukoplastom na oči a že sotva by
mohli byť skutočne účinné? Ak áno, tak sa rovnako, ako v úvode, opýtam ešte raz: Naozaj sa celý
svet trápi, ako problém zdravotníctva vyriešiť?

Pre vysvetlenie uvediem príklad:
Predstavte si, že by nejaký systém, napríklad súdnictvo, fungoval celkom optimálne. V Číne reálne vyvinuli expertný program, ktorý na vstupe rozlíši druh priestupku, jeho závažnosť, ale dokáže zhodnotiť aj okolnosti, za ktorých sa protizákonný skutok udial. Výsledkom tohto procesu je rozsudok, ktorý program generuje nezávisle na tom, kde a kým bol trestný čin spáchaný. Program, aplikovaný plošne na celé územie štátu by teda bol schopný zakrátko etablovať skutočne „slepú“ spravodlivosť. A práve v tom je ten problém. Program totiž nezohľadňuje, že súdruh Li je bezvýznamný chudák a súdruh Či je vysokým funkcionárom štátostrany a preto je za mnohé činy nepostihnuteľný ( s výnimkou škodenia záujmom ešte silnejších súdruhov ). Je takýto program aplikovateľný do praxe? Uplatňovanie striktne zákonného postupu by samozrejme torpédovalo reálne vžitý postup, ktorý je síce často protizákonný, ale pomáha udržať sa definovanej skupine ľudí pri moci ( pri výrazne vyšších príjmoch, možnostiach a z nich plynúcej životnej úrovni ), čo sa týka aj samotných vykonávateľov spravodlivosti, teda súdnej moci. Uplatnenie takéhoto programu do praxe by znamenalo uplatnenie ultimatívneho občianskeho princípu, ktorým je spravodlivosť. No a práve v tom spočíva základný vnútorný antagonizmus súčasnej politiky moderného , tzv. demokratického typu. Na jednej strane ( z politického hľadiska nevyhnutne ) operuje s pojmami ako je demokracia, spravodlivosť, rovnosť šancí a pod., na druhej strane však urputne bojuje proti reálnemu etablovaniu občianskej spoločnosti, ako aj proti jej princípom jednotlivo, pretože občianska spoločnosť by politiku definitívne zbavila jej všeobsiahleho vplyvu. Veľmi ilustratívne je vyjadrenie českého politika Klausa, ktorý sa na otázku novinárov, smerujúcu k významu občianskych združení vyjadril, že ich činnosť je nezaujímavá a že ich odkazuje na politikov. Alebo inak, keby zavládol právny poriadok, založený na už dnes proklamovaných princípoch a platných zákonoch, , politika by nebolo treba. Zavedením poriadku by zrušil potrebu samého seba. Rovnosť a spravodlivosť je základný občiansky princíp, preto občiansku spoločnosť netreba pripustiť. Alebo ešte trochu inak, udržiavanie neporiadku ( nefunkčnosti systému) upevňuje postavenie politika, lebo potom rozhoduje nezávisle na zákonoch, kde peniaze pôjdu. V tom spočíva jeho moc, jeho príjmy, jeho nekonečnosť. Že sa to týka len Číny, alebo u nás tak s obľubou kritizovaných USA? Dva príklady za všetky zo Slovenska: Prvý: Všimli ste si, že na Slovensku sa momentálne žiadna z politických strán „neujíma“ lekárov aj napriek tomu, že ich nespokojnosť rozhodujúcim spôsobom znižuje funkčnosť systému, aj napriek tomu, že už minimálne 2x v najnovšej histórii SR mala nespokojnosť lekárov významný vplyv na politické zmeny v našej krajine a aj napriek tomu, že je jasné, že zreálnenie platov lekárov by znamenalo skôr úsporu v systéme, ako stratu. Ale komu by sa chcelo sľubovať niečo, čo by v prípade svojho volebného víťazstva musel splniť, no nie? Navyše, ak je jasné, že práve takéto postavenie lekárov, aké je tu dnes, vyhovuje každej víťaznej strane. Komu by sa chcelo plniť sľuby lekárom, ktorí sa celkom promiskuitne napokon vždy pridajú na stranu novej politickej moci? Prečo by niekoho mal trápiť lekársky stav, keď v ňom nie je žiadna jednota, žiaden spoločný odpor, keď požiadavky segmentov sa uplatňujú na úkor segmentov navzájom, a preto nie sú fakticky žiadne? Že to všetko doslova škodí krajine, že to postihuje doslova každého občana, to zjavne vadí len priamo zúčastneným. A druhý: Zákaz exekúcií štátnych zdravotníckych zariadení a ich neustále oddlžovanie im umožňuje postup, keď tieto zariadenia zámerne neodvádzajú najvyššiu odvodovú položku, ktorú tvorí odvod do sociálnej poisťovne, pričom tiež neplatia nájom a nákup technických zariadení je možný aj z iných zdrojov, ako z financií, získaných od ZP za výkony zdravotnej starostlivosti. Umožňuje im to zvyšovať platovú úroveň svojich zamestnancov, pričom súkromné zariadenia, ktoré môžu byť exekuované a sú za každé porušenie odvodovej disciplíny tvrdo sankcionované, nie sú oddlžované a navyše sa im neustále znižujú platby, aby ich bolo možné presunúť do štátnych zariadení, ktoré boli Ministerstvom zdravotníctva SR zaradené do minimálnej siete. Vytvára to bezprecedentnú nerovnosť podmienok pre činnosť. Ak realita ukazuje, že dlhy v štátnych zariadeniach vznikajú neustále a keď je naviac zrejmé, že je to tak najmä v dôsledku nedostatku financií, prečo štát nedá vlastným zariadeniam dostatok financií už na začiatku, prostredníctvom zreálnenia platieb za výkony cez zdravotné poisťovne, ktorým prerozdeľuje verejné financie? Prečo je nutné najprv vygenerovať dlh a potom urobiť množstvo protiprávnych úkonov, aby sa dlh zlikvidoval? Odpoveďou môže byť aj to, že keby štát trval na zákonnosti, keby účinne kontroloval všetky toky verejných financií, veľmi rýchlo by nastal poriadok, ktorý by znemožňoval únik financií do vopred pripravených čiernych rezervoárov, ktoré napájajú definované kontá ľudí prepojených na mocenské štruktúry. Politika veľmi často cielene generuje chaos, z ktorého finančne ťaží a ktorý potom iniciatívne napráva, čo jej prináša aj ďalší, politický zisk. Súčasná, prevažne socialistická Európa s tým má veľmi bohaté skúsenosti, čo neušlo ani súčasnej veľmi učenlivej, tiež skoro socialistickej vládnucej americkej administratíve. Prečo mať tisíc drobných zdravotných poisťovní, ktoré si veľmi dobre kontrolujú účelnosť nakladania so získanými prostriedkami, keď môžeme mať jednu, kde máme vo vedení na nás závislých ľudí a je v nej tak veľa peňazí, že na nejakom tom milióniku, alebo bilióniku vôbec nezáleží? „No problém“, ak máte dostatok voličov pohoršených, že niekto je na tom lepšie, ako oni, čo tam po tom, kto koľko odvádzal. Spojení neschopných se všeho schopnými. Zmysel toho, čo som chcel povedať je snáď teraz už celkom jasný. Svet sa možno trápi, že nedokáže zvládnuť problémy svojich zdravotníckych systémov, ale určite nie celý svet. Tí, čo na nich získavajú astronomické sumy, tí čo na nich parazitujú, ale aj tí, čo sa len prihrievajú, lebo nič iné nedokážu, tí všetci sa netrápia vôbec. Naopak, ich jedinou starosťou je, aby systémy ostali také, ako sú, deravé a aby z nich naďalej vytekal med. Aby sa každá reforma systému zmenila na výkrik do tmy. Presne tak, ako sa to stalo u nás, v takzvanej postreformnej krajine. A nemyslite si, že svet je iný. Ale netreba si myslieť, že to tak ostane navždy. Je tu silnejúce občianske povedomie, ktorého súčasťou sme aj my a je tu aj vyššia a spravodlivejšia moc, ako takzvaná sociálna politika takzvaných demokratov.

Košice, 9.10.2009.

 

MUDr. Andrej Janco, 

Prezident SLÚŠ