Prečo hovoríme o kríze poisťovníctva? Uvedomme si všetci, že poisťovne tu neboli vytvorené na to, aby šetrili prostriedky a vytvárali zisk. Účelom ich vytvorenia bolo, aby zabezpečili prostriedky (výber poistného) a hradili zdravotnú starostlivosť,  ktorú poskytuje zdravotníctvo. Ich kontrolná činnosť mala zabrániť najmä masívnym únikom, ktoré by tento účel ohrozili. Opak je pravdou.

Financie zdravotníctva vysávajú  3 mohutné víry, ktorými sú nemocnice, zobrazovacie metódy (CT, MR) a lieky. Zdá sa, že zdravotné poisťovne (ďalej ZP) si s nimi nevedia poradiť, pretože každý z nich je poháňaný  finančnými záujmami nielen zahraničných výrobcov, ale najmä ziskuchtivosťou silných domácich, politicky krytých podnikateľov s verejnými prostriedkami.  Či je zisk proklamovaný, alebo zastieraný, to závisí len od politického vkusu, nič však nemení na tom, že je cieľom. V snahe vyhnúť sa konfrontácii s týmito záujmami sa vedenia ZP snažia manévrovať v pokojných vodách. Úbytok financií sa snažia nahradiť úsporami, ktoré  však v podmienkach nízkeho rozpočtu slovenského zdravotníctva nutne vedú k rozporu s hlavným poslaním poisťovníctva a dajú sa dosiahnuť len za cenu porušovania práv pacientov, lekárov a iných zdravotníkov. Deformácia systému je už tak výrazná, že ho na mnohých miestach znefunkčňuje.

Peniaze, ktoré mali byť prostriedkom, sa stali cieľom a to je podstata dnešnej krízy poisťovníctva, aj zdravotníctva ako systému. Lekári, ako koncový článok systému, majú na vývoj vplyv, ale len okrajový.

Jednania medzi zástupcami SLÚŠ a vedeniami zdravotných poisťovní  VšZP a ZP Dôvera už prebehli a niesli sa v duchu uvedeného.

VšZP

·         VšZP zverejnila Dohodu o strategickom spojenectve so Zdravitou,  v ktorej sa v „záujme efektivity“ zaväzuje jednať o cenách s týmto združením ako s prvým, pričom sa pravdepodobne ráta s tým, že ďalšie organizácie sa dohodnutým podmienkam prispôsobia.  Je zjavné, že o výsledku hospodárskej súťaže sa rozhodne  jednaním dvoch účastníkov za zatvorenými dverami. Týka sa to najmä ceny za tzv. bod, ktorá rozhoduje o cene práce, aj celkových príjmov ambulancií. Túto dohodu pokladáme za protiprávnu, pretože diskriminuje všetkých ostatných účastníkov jednaní so VšZP. Svojské ponímanie princípov demokracie vystihuje vysvetlenie generálneho riaditeľa VšZP,  Ing. M. Forraya:  „Zdravita disponuje najväčším počtom poverení, je to tak, ako v politike, ten kto vyhrá voľby, diktuje podmienky ostatným“.  Konateľom  Zdravity a súčasne predsedom ASL, je MUDr. L. Pásztor,  podľa niektorých údajov veľkopodnikateľ v zdravotníctve v oblasti magnetických rezonancií a laboratórií . Ak je to tak, dá sa predpokladať, že pri navrhovaní cien za výkony bude konať v ekonomickom záujme svojich členov, ambulantných lekárov? Alebo mu nebodaj budú milšie  záujmy jeho vlastných zariadení a splnomocnenia lekárov iba dodajú váhu jeho vlastným nárokom?   SLÚŠ požiadala listom hlavného (a jediného) akcionára VšZP, ministerstvo zdravotníctva SR, aby vykonalo nápravu. V snahe eliminovať tlak tohto protiprávneho paktu som oslovil prezidenta SLK, MUDr. M. Kollára, aby sme vytvorili spoločný vyjednávací orgán (aj vrátane Zdravity, zástupcov nemocníc s poliklinikami a zástupcov iných poliklinických zariadení), ktorý by bol skutočne efektívny tým, že by predjednal všetky návrhy poisťovne a vyjadroval spoločné stanovisko, avšak k tomuto návrhu som zatiaľ pozitívne vyjadrenie nedostal.

·         VžZP plánuje podľa slov gen. riaditeľa Ing. M. Forraya  v nasledujúcom roku rušiť  veľký počet súkromných ambulancií. Otázkou je, čie ambulancie to majú byť, keď za minulá rok dala VšZP zmluvy pre cca 100 nových ambulancií !   Naše stanovisko je známe,  trváme na tom, aby sa rušili ambulancie s nízkymi úväzkami, najmä tie, ktoré si zriadili ( a ďalej za pomoci VšZP zriaďujú)  štátni lekári. Ak je nedostatok lekárov v štátnych nemocniciach, takto sa podarí vrátiť ich tam, kde patria, k lôžku pacienta.

·         Forray nás oboznámil tiež so zámerom VšZP  zrušiť v súkromných ambulanciách  zmluvy na odbornosti v prípade, ak ich má lekár dve, alebo viac. To znamená, ak som internista, diabetológ a obezitológ, musím si vybrať jednu.  Na našu námietku, že to je v rozpore s potrebou pacienta byť liečený podľa možnosti na jednom mieste a jedným lekárom nám riaditeľ odpovedal, že pre neho je lepšie, aby sme ho odoslali inde. Spomeňte si na argumentáciu VšZP v prípade tzv. „poukazov k špecialistom“. Náš odpor bol zlomený argumentom, že lístky zabránia indukovaným (zbytočne generovaným) návštevám u iných špecialistov. Naozaj bol toto hlavný dôvod?  Druhým našim argumentom bolo, že je to porušovanie občianskych práv lekára, bránenie uplatnenia jeho legálne nadobudnutého a uznaného vzdelania. Upozornili sme ho na protiprávnosť tohto zámeru, ako aj na to, že na náš  odpor voči tomuto opatreniu podnikneme všetky kroky, ktoré nám umožňuje ústava.

·         Dôrazne sme protestovali tiež proti reštrikciám VšZP, ktoré obmedzujú indikovanie laboratórnych vyšetrení podľa odborností. To znamená, že každá odbornosť má vo forme zoznamu vymedzené, ktoré laboratórne vyšetrenia môže vykonať, z čoho vyplýva, ktoré nemôže.  Argumentovali sme tým, že ide o očividnú snahu ZP šetriť finančné prostriedky aj za cenu poškodenia zdravia pacienta. Nevyšetriť znamená prehliadnuť, prehliadnuť znamená poškodiť. Navyše, nemôže dôjsť ani k žiadnej úspore.  Nevyšetrenie pomerne lacných laboratórnych parametrov znamená presunutie pacienta k inému lekárovi, čím sa zvýši počet indukovaných vyšetrení a pohyb pacienta po systéme. Znamená to aj presunutie diagnostiky do extrémne drahých zobrazovacích techník,   a znamená to aj nutnosť liečby stavov z omeškania v nemocniciach, čo je najdrahšia možnosť. Či si to riaditeľ Forrray neuvedomuje, alebo je práve toto zámerom, to nevieme.  Akokoľvek, súdne procesy s lekármi nám ukázali, že žiaden súd sa nezaoberá obmedzeniami, ktoré lekár v konkrétnom prípade mal, teda ani tým, či smel, alebo nesmel daný laboratórny parameter vyšetriť, alebo nie. Mal urobiť to, čo mu ukladá zákon, poskytnúť zdravotnú starostlivosť včas, na úrovni doby, tak, aby nepoškodil pacienta. Preto toto opatrenie pokladáme za nebezpečnú snahu ZP o prenos zodpovednosti  za neprípustnú formu šetrenia na lekára.  Obhajoba Forraya, že ide o „mäkké opatrenie“, neobstojí. Z hľadiska prevádzkového zaťaženia ambulancie  a nákladovosti je nemysliteľné, aby lekár vysvetľoval revíznemu lekárovi ZP každé „porušenie“ limitu vyšetrenia. Je to neprijateľné aj z hľadiska lekárskej etiky, my sme tu preto, aby sme liečili, nie preto, aby sme šetrili prostriedky ZP na úkor práv pacienta. Príznačné je, že za týmto opatrením stoja podľa údajov zdravotných poisťovní aj naši vlastní kolegovia, laboratórni lekári.  Veľmi by nás zaujímalo, aj ktorí menovite. Ak áno, zjavne rátajú s tým, že od laboratórneho stola budú modelovať podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti na úkor práv pacientov, pričom právnu zodpovednosť bude v prípade súdnych následkov niesť práve ambulantný lekár.   Uplatnenie tzv. „mäkkých pravidiel“ je len poistka, ktorá im má umožní vyhnúť sa každej zodpovednosti.

Dôvera 

·         Najväčšie výhrady máme voči revíznej činnosti tejto poisťovne.  Svojvoľná interpretácia obsahu zdravotných výkonov zo strany ZP vyvoláva dlhodobo veľké napätie vo vzťahoch s poskytovateľmi, pričom dokonca aj výsledky dohodovacích konaní na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktoré SLÚŠ iniciovala, majú len dočasné trvanie a revízna činnosť ZP ich v praxi veľmi rýchlo eliminuje.  Najväčším aktuálnym problémom, ktorý sme riešili s vedením ZP Dôvera, je neuznávanie niektorých výkonov,  ako napríklad ultrazvukového vyšetrenia. ZP sa snaží redukovať toto vyšetrenie len na jeden orgánový systém (lacnejšie vyšetrenie v porovnaní s vyšetrením viacerých orgánov), hoci je jasné, že v záujme zistenia diagnózy je takéto obmedzenie z medicínskeho hľadiska  nebezpečné.  Napríklad pri bolesti brucha musí gastroenterológ  vyšetriť aj viac orgánových systémov, aby stanovil diagnózu. ZP požaduje, aby tieto vyšetrenia vykonával iný lekár, zameraný len na vyšetrovanie ultrazvuku, ktorý to údajne urobí lepšie. Sme presvedčení, že správnu diagnózu môže stanoviť len lekár, ktorý pozná pacienta, vie o priebehu ochorenia, je vybavený potrebný zariadením, má potrebnú skúsenosť v odbore a nesie tiež priamu zodpovednosť za pacienta.  Nič, čo odďaľuje diagnostiku a liečbu pacienta, čo ho núti zbytočne sa pohybovať po systéme, mu nemôže prospieť!

·         Pozitívne je, že ZP Dôvera otvára dvere pre návrhy zo strany SLÚŠ, ktoré by viedli k odstráneniu mnohých deformít, spôsobených zle nastavenými kritériami. Na jednaní s generálnym riaditeľom  Ing. M. Kultánom MPH sme sa zhodli, že podstata problému tkvie v tom, že ponuka systému (poisťovní aj zdravotníctva) je založená na produkcii výkonov, kým dopyt pacienta je smerovaný na zdravotnú starostlivosť, ktorej výsledkom je uzdravenie. Naša organizácia pripravuje návrh, ktorý je založený na zhodnotení najefektívnejších mechanizmov a častí systému, vrátane zdravotníckych zariadení, pričom nový prístup spočíva v kritériách, ktoré sme doteraz nevyužívali. Náš návrh predložíme ZP Dôvera a potom aj verejnosti začiatkom roku 2014.   

Union

·         Jednanie so zástupcami ZP Union realizujeme v najbližšom možnom termíne.

 

Na okraj témy:

·       V mojom minulom článku som vyslovil predpoklad, že rozširovanie právomocí všeobecných lekárov súvisí s tunelovaním špecialistov do ekonomicky silných krajín Západnej Európy, čím sa sleduje, aby všeobecní lekári boli schopní nahradiť maskovaný export špecialistov v domácich zdravotníckych systémoch.  Tak sa z dobrovoľných výkonov, ku ktorým sa dnes všeobecní lekári hlásia, stanú postupne povinné výkony, aj s prevzatím plnej právnej zodpovednosti, čo je okamih, keď sa  „Protagonisti 96%“ pod ťarchou žalôb zo strany pacientov preberú z opojenia samými sebou. 

Je to v rozpore so záujmom pacientov, a zatiaľ aj s dnešnými zákonmi. Je však len otázkou „dobrej politickej vôle“ v NR SR ich zmeniť.   Rozhodovanie o zmene zákonov určite podporí  300 mil Euro (odkiaľ pochádzajú, nevieme), ktoré majú byť využité na expresné vzdelávanie všeobecných lekárov (3 mesačné !!!) nového typu a na nákup notebookov, vybavených programom s diagnostickými a rozhodovacími postupmi,  ktorými sa títo rýchlo vyškolení tiežlekári  budú riadiť.  Kto bude niesť zodpovednosť za poškodenie tisícov pacientov  v tomto procese  oberania práv  pacientov,  však zjavne nezaujíma nikoho z projektantov.

·         V r. 2012 mali ambulancie 41,96 %-ný podiel na výkonoch, čo predstavovalo hodnotu  1 miliarda, 443 mil. Euro. Z celkových výkonov v zdravotníctve, ktoré boli „ nad limit“ , ambulantnej zdravotnej starostlivosti prislúchalo 57,37 %.  Keď to prerátame na počet ambulancií, tak každá malá ambulancia špecialistu zaplatila za výkony pre svojich pacientov v priemere za rok 2012  cca 8000 Euro z vlastných prostriedkov !!! Z  toho niektoré ambulancie hradili  pre pacientov aj lieky zo skupiny A, a to bezodplatne!!!.  V ostatných  segmentoch (okrem všeobecných lekárov a lekární) sú takisto neuhradené „nadlimitné“ výkony, avšak u veľkých poliklinických zariadení , kde lekári pracujú ako zamestnanci pre jedného zamestnávateľa, v nemocniciach,  zariadeniach spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek , boli straty kompenzované oddĺžením,  príspevkami od žúp, miest, štátu, darmi od nadácií,  alebo  eurofondami.  

 

 

V Košiciach, dňa 14. 12. 2013, MUDr. Andrej Janco, Prezident SLÚŠ, v.r.