Ako sme už pred časom oboznámili verejnosť na tlačovej konferencii Slovenskej lekárskej únie špecialistov v Košiciach, v posledných mesiacoch prebehli v desiatkach sukromných psychiatrických ambulancií na území celej SR revízne kontroly z niektorých súkromných zdravotných poisťovní, zamerané na predpisovanie vybraných liekov. Výsledkom týchto spätných kontrol za obdobie až niekoľkých rokov bolo zistenie, že v početných prípadoch došlo k porušovaniu indikačných obmedzení niektorých najmodernejších liekov, tzv. antipsychotík a v dôsledku nich boli zo strany poisťovní požadované úhrady za tieto lieky v obrovských čiastkach, v niektorých prípadoch až vo výške 1, 300 000 tis. SK. Keďže išlo o desiatky poskytovateľov, v žiadnom prípade nie o niekoľko „darebných titánov“, ako sa to už pred niekoľkými rokmi na Slovensku v inej afére interpretovalo, začalo byť jasné, že problém bude hlbší, ako sa zdalo.

 

Povedzme si najprv, o aké lieky išlo a za kých podmienok sa môžu na Slovensku predpisovať. Antipsychotiká, o ktoré pri kontrolách išlo, sú indikované na liečbu schizofrénie, ale môžu byť veľmi úspešne použité (indikované) aj na ďalšie choroby z okruhu schizofreniformných porúch, ktorých je oveľa viac . V Slovenskej republike použitie najmodernejších antipsychotík na základe tzv. indikačného obmedzenia nie je možné v prvej voľbe ani na schizofréniu! Pre vysvetlenie, povolenie indikácie lieku na území konkrétneho štátu na tú, alebo onú diagnózu je podmienené nielen tzv. SPC (odborná, medicínska časť rozhodnutia, SPC sú podložené rozsiahlymi skúškami lieku a vymenúvajú, pri ktorých diagnózach sa liek smie použiť , v ktorom veko , v akej dávke a prípadne aj v akom poradí voľby), ale predovšetkým je to podmienené tým, koľko si môže štát dovoliť vydať finančných prostriedkov na liečbu svojho obyvateľstva týmto liekom (finančne, politicky podmienená časť rozhodnutia).

 

Ak chce súkromný ambulantný lekár použiť liek na niektorú z u nás nepovolených indikácií, musí absolvovať predpísaný úradný postup, ktorý zahrňuje pozitívne rozhodnutie lekára vyššieho územného celku, farmakologickej komisie, etickej komisie, ako aj odsúhlasenie na príslušnom oddelení MZ SR. Uvedomme si spoločne, že s príslušným časovým sklzom, potrebným na vybavenie, ktorý však znemožňuje kontinuálne užívanie lieku v prípade jeho nepovoleného nasadenia počas hospitalizácie! Ak chce použiť rovnaký liek na niektorú z u nás nepovolených indikácií lekár na príslušnom nemocničnom oddelení, alebo klinike, musí absolvovať rovnakú tortúru, aj keď všetkými k tomu potrebnými komisiami nemocnica spravidla disponuje a deje sa tak v domácej réžii o niečo jednoduchšie. Toto zjednodušené konanie sa už netýka ambulantného nemocničného lekára.

 

Ako to prebiehalo?

Verím, že najmä v snahe čo najviac pacientovi pomôcť, niektorí (oprávnení) pracovníci oddelení a kliník aplikovali lieky na diagnózy, ktoré indikačné obmedzenia vylučujú pre aplikáciu konkrétneho lieku aj bez udelenia výnimky od príslušných úradov. Zástupcovia firiem im dodali „bezplatne“ určité množstvá liekov ako vzorky (preto vzorkový škandál), na ktoré bol pacient s vhodnou diagnózou nastavený a treba povedať, že takmer vždy s veľmi dobrým efektom. Chyba spočívala v tom, že v postihnutých prípadoch nikdy neboli splnené zákonom uložené formálne požiadavky na udelenie výnimky z indikácie, najmä však preto, lebo celý proces je natoľko komplikovaný, že je prakticky nerealizovateľný. Navyše liek, darovaný firmou, bol aplikovaný bez toho, aby to zvyšovalo náklady nemocnice na liečbu. Takto nastavený, spokojný pacient bol prepustený z hospitalizácie do ambulantnej starostlivosti v prepúšťacej správe s odporučením ďalšej aplikácie lieku v ambulantných podmienkach. Ambulantný lekár obyčajne liek predpisoval ďalej, lebo rešpektoval odbornú autoritu klinického pracoviska, lebo si neoveroval, a ani si objektívne nedokázal overiť, či každý liek s indikačným obmedzením bol na základe výnimky u konkrétneho pacienta povolený, alebo preto, lebo nechcel pacienta pripraviť o najlepšiu dostupnú liečbu a aj preto, lebo k tomu bol nabádaný odbornými autoritami, zástupcami farmaceutických firiem, a zo strany poisťovní to bolo všeobecne tolerovanou praxou po celé roky.

 

Ak by niekto celú vec chcel bagatelizovať tým, že sa bude odvolávať na použitie liekov, ktoré na liečbu tejto skupiny chorôb ( ale samozrejme aj na iné choroby v iných medicínskych odboroch) nie sú indikačne obmedzené, musí zároveň povedať, že často ide o lieky, staré 30 a viac rokov, ktoré sa s modernými nedajú porovnávať nielen svojimi účinkami, ale ani neželanými vedľajšími účinkami, ktoré sú u nich podstatne častejšie a niekedy (napríklad v tomto prípade u psychicky chorých pacientov) dokonca znemožňujú normálny život, zatiaľ čo indikačne obmedzené, teda v konkrétnych prípadoch nepovolené lieky vrátia človeka do bežného života. (Pripomeňme, že často ide o ľudí vo vedúcich, alebo dokonca verejných funkciách).

 

Čo vyšlo najavo?

• ZP použili zatiaľ bezprecedentný postup úhrad za neoprávnene predpísané lieky (nie pokút!) v plošnom meradle pre jednu celú odbornosť a v zhode so zákonom budú v kontrolách pokračovať aj u iných odborností, takže problém je aktuálny pre všetkých ambulantných lekárov rovnako v súkromnom, ako aj v štátnom sektore.

• Lekár nie je krytý žiadnym zákonom, ani morálnym princípom, ktorý by mu umožnil vyhnúť sa sankciám a úhradám za neoprávnený predpis lieku a že môže stratiť svoju licenciu, zariadenie, celý svoj majetok, a v niektorých prípadoch sa aj dostať do väzenia v trvaní 2 – 5 rokov, pričom jeho jediným argumentom ostane len to staré naivnučké: „Chcel som dobre svojim pacientom“.

• Lekára sa nezastane nik a to ani tí z vlastných radov, čo sa pasujú za jeho garantov. Niekoľko vyjadrení k problému zo strany rôznych osôb: Revízni lekári: „ Je to neefektívne nakladanie s liekmi, poisťovňa má na to plné právo“, odborná spoločnosť: „Súkromní majú peňazí dosť, nech platia“, alebo „Nebudem vstupovať do zmluvného vzťahu medzi suúkromným lekárom a zdravotnou poisťovňou“, univerzálni garanti z lekárskych organizácií: „Nebude to také zlé, uvidíte, vybavíme vám v poisťovni splátkový kalendár, veď 30 000 SK mesačne nikoho nezabije“, alebo „Keď porušili indikačné obmedzenia, nech platia“ a podobne. Tieto výroky sa stanú súčasťou Zlatého fondu lekárskej jednoty, o to sa postaráme. Samozrejme, zároveň sa neodbytne natískajú otázky, na ktoré jednoducho musíme nájsť odpoveď:

• Čo s pacientom, ktorý bol na klinike nastavený bez schválenia výnimky na indikáciu? Čo mu dávať, pokiaľ sa neukončia všetky predpísané úradnícke tortúry? Kto bude zodpovedný za následky, spôsobené výpadkom dovtedy užívanej liečby, ak sa lekár rozhodne postupovať prísne podľa zákona a liečbu vysadí?

• Kto zaplatí za zbytočnú hospitalizáciu, ktorá viedla k nastaveniu pacienta na nepovolenú, aj keď efektívnu liečbu?

• Kto bude platiť lekárovi za tú obrovskú námahu a stratu času, ktorú venuje žiadostiam o výnimku?

• Kto vlastne má dostať moderný liek a kto prežitý? Bude sa rozhodovať na základe rasy, príslušnosti k strane, alebo veku, prípadne na základe telesnej výšky? Aké sú možnosti postupovať v žiadaní výnimiek eticky v prípadoch ak ide o rovnakú diagnózu?

• Dokáže obštrukčná metóda poskytovania indikačných výnimiek riešiť dopyt pacientov po moderných liekoch? Alebo je treba uvažovať skôr o uplatnení prehľadných a demokratických princípov, ako je zvýraznenie princípu zásluhovosti, zavedenie pripoistenia, alebo čiastočnej úhrady lieku, napríklad vo výške rozdielu cien nového a starého, indikačne povoleného lieku?

• Ako je to s ústavným právom pacienta byť liečený na úrovni doby a s jeho vzťahom k reštriktívnym mechanizmom, akým je aj indikačné obmedzenie?

• Ak nie je základný etický princíp medicíny, pomáhať s najlepším vedomím a svedomím pacientovi premôcť svoju chorobu ultimatívnym kritériom pre počínanie lekára, tak potom, čo ním v skutočnosti je? Keď má spoločnosť iné kritériá, ako napríklad „efektívne nakladanie s liekmi“, ktoré v praxi nemilosrdne nadraďuje nad všetko, prečo sa neustále odvoláva na náš etický princíp vždy, keď sa pacientovi niečo stane v dôsledku jeho popierania zo strany štátnej zdravotnej politiky, zdravotných poisťovní, alebo samotného pacienta?

• Našich kolegov iste napadnú aj ďalšie otázky a my budeme veľmi zvedaví kto a ako na nich bude odpovedať, podľa toho zistíme, ako bol v celej veci zainteresovaný.

 

Dnes sa „vzorkový škandál“ týka antipsychotík , ktoré užívajú niektorí vaši známi, hneď v druhom poradí sa dajú očakávať kontroly na antialergiká a antiastmatiká, ktoré užívajú vaše deti, potom sa to bude týkať liekov na komplikácie cukrovky u vašich rodičov a samozrejme tiež liekov na vysoký tlak u vás. Prirodzenou reakciou lekára, ktorý už zistil, že nie je ničím a nikým chraÅLnený, je, že prestane predpisovať všetko, čo mu len vzdialene bude hroziť stratou financií a jeho vlastnej existencie. Ak parafrázujeme Tarantina, pacientovo zdravie spozná stredovek.

Ak by niekto chcel hľadať vinníka, ktorý je za tento stav zodpovedný, nebude to také ľahké a bezbolestné. Za tento stav nie je zodpovedná dokonca ani táto vláda, ani terajšie ministerstvo zdravotníctva SR na čele s ministrom MUDr. Rašim. Naopak, je to prvý minister, ktorý v sebe našiel dostatok poctivosti pustiť sa do riešenia problému takéhoto rozsahu, ktorý devastuje slovenské zdravotníctvo už dve desaťročia.

 

Kto potom za to môže? Za tento stav môžu všetci, ktorí z moci svojho úradu a svojej funkcie neodstránili korupciu, ktorá je spojená s liekmi. Môžu za to:


• Výrobcovia originálov, ktorí v snahe ušetriť si výdavky spojené s povolením použitia lieku na ďalšie nové indikácie v našej krajine idú radšej cestou podsúvania liekov spôsobmi, o legálnosti ktorých sa dá účinne pochybovať. Máme k dispozícii firemné materiály, na ktorých sú vymenované všetky diagnózy, u ktorých sa liek môže s úspechom aplikovať (a v iných krajinách aj aplikuje), aj keď si firmy museli byť vedomé, že nasadenie lieku u väčšiny z týchto diagnóz v našej krajine indikačné obmedzenia nedovoľujú. Takéto uvádzanie do omylu je z právneho hľadiska neprípustné.

• Môžu za to motivovaní pracovníci oddelení a kliník, ktorí aplikovali lieky na diagnózy, ktoré indikačné obmedzenia vylučujú pre aplikáciu konkrétneho lieku.

• Môže za to systém povinného vzdelávania lekárov, ktorý neadekvátne vysokými požiadavkami, kladenými na pokračujúce vzdelávanie lekárov ich núti absolvovať nezvládnuteľný počet vzdelávacích akcií, ktoré sú pre svoje nízke bodové ohodnotenie úplne v područí farmaceutických firiem a malého počtu vybraných prednášateľov, ktorí sú taktiež honorovaní farmaceutickými firmami. Pre nadmerný počet vzdelávacích akcií sa na nich spravidla nezúčastňujú zástupcovia MZ SR, revízni lekári zdravotných poisťovní, ani zástupcovia Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorí by mohli a mali zabrániť navádzaniu na neopraÅLvnený predpis lieku na nepovolenú diagnózu, ako by mali zabezpečiť aj povinnosť prednášajúcich zahrnúť do informácií o lieku aj ich indikačné obmedzenia a SPC.

• Môže za to cielené zavádzanie motivovaných šéfov a autorít odborných spoločností, ktorí vo svojich vystúpeniach už celé roky bagatelizujú právne dôsledky nedodržiavania indikačných obmedzení pre predpisujúcich ambulantných lekárov. Naopak, podnecujú lekárov k tomu, aby boli voči týmto obmedzeniam benevolentní. Počuli sme , že dodržiavanie indikačných obmedzení by „malo za následok pokles predpisovania moderných liekov a tým bránenie pokroku v liečbe“ , čo je síce pravda, ale nič to nemení na tom, že ak na aplikáciu lieku na danú diagnózu štát nemá peniaze, tak to jasne vyjadril vydaním indikačných obmedzení. Je na zodpovednosti štátu a nikoho iného, aký rozsah tieto obmedzenia budú mať.

V každom prípade si treba uvedomiť elementárne pravidlo, o ktorého platnosti nás presvedčili posledné udalosti : Rozhodne to nie je na benevolencii horlivého lekára, ktorý „chce pre svojho pacienta to najlepšie“. Ak liek nechce platiť štát, ak si ho nezaplatí pacient, tak ho zaplatí lekár, ktorý ho z hľadiska zákona neoprávnene predpísal a to aj v prípade, že na neho pacient bol neoprávnene nastavený počas pobytu v nemocnici (!) alebo liek užíva s dobrým výsledkom už roky. Žiaľ, nič na tom nemení ani fakt, že liek prinavrátil pacienta do normálneho života, čo predtým nedokázal zabezpečiť žiaden z doteraz aplikovaných liekov. Za vrcholne nezodpovedné pokladáme vyhlásenie nemenovaného šéfa odbornej spoločnosti, ktorý vyhlásil: „Kým som ja predsedom…..spoločnosti, ručím za to, že takého kolegu, ktorý by mal s tým (porušovaním indikačných obmedzení) problémy, vysekáme zo všetkého“. Nie, takého kolegu z jeho právnej zodpovednosti nevyseká nik, takú právomoc nemá ani minister zdravotníctva, ani riaditeľ poisťovne. Úplne dojímavo naivné, ale o to nebezpečnejšie je vyjadrenie jedného z našich českých kolegov „U nás v Čechách majú SPC len odporúčací charakter“ !!! Nemajú, nedodržanie SPC rovnako na Slovensku, ako aj v Čechách, alebo aj inde v EÚ môže viesť k trestnoprávnemu postihu, u nás aj so sadzbou od 2 do 5‐tich rokov väzenia!

 

• Môžu za to zdravotné poisťovne, ktoré:

1) za celé roky nenašli spôsob, ako donútiť všetky doterajšie vlády navýšiť potrebné prostriedky na nákup potrebného množstva liekov a na zaplatenie práce zdravotníkov, hoci im musí byť jasné, že za takýchto podmienok nie sú schopné plniť si to, čo im ukladá zákon a čo je podmienkou ich prítomnosti na trhu.

2) Pri nedostatku financií sú ochotné hľadať rezervy prednostne u poskytovateľa, či je to cestou protiprávnych tzv. limitácií, pokút, alebo dokonca aj cestou úhrad liekov, ako v tomto prípade, to znamená bezrizikovou a nenáročnou cestou menšieho odporu.

3) Navyše v tomto prípade došlo k preukázateľnému posunu v povinnosti poisťovní okamžite konať v prípade zistenia nedostatku. Úhrady boli požadované za niekoľko rokov spätne, čo znamená, že poisťovne trpeli porušovanie indikačných obmedzení celé toto obdobie, hoci ich informačné systémy im umožňujú identifikovať porušenie pravidiel už po prvom mesiaci.

4) Pacient je klientom zdravotnej poisťovne, ktorá je zodpovedná za účelné nakladanie s financiami, nie zdravotníckeho zariadenia, ktoré je zodpovedné len za kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Preto je povinnosťou zdravotnej poisťovne v potrebnom rozsahu informovať pacienta, svojho klienta o tom, na čo má, ale aj o tom, na čo nemá nárok. V tomto prípade je potrebné, aby bol pacient poisťovňou upozornený, že užíva liek, na ktorý síce má diagnózu, ale poisťovňa mu ho podľa našej legislatívy nemôže preplatiť.

• Môže za to zaostávajúca legislatíva, ktorá pacientovi v takomto prípade neumožňuje liek si zaplatiť, doplatiť rozdiel ceny po odpočítaní ceny lieku, povoleného na jeho diagnózu, neumožňuje mu pripoistiť sa, ani čokoľvek iné, čo by určovalo rámce jeho zvýšených očakávaní voči zdravotníctvu. Naopak, prenáša zodpovednosť štátu, všetkých inštitúcií, organizácií a spoločností, ale aj samotného pacienta na koncový článok, na lekára, ktorý je v priamom kontakte s pacientom. Toto musí vytvárať a aj reálne vytvára neúnosný tlak na všetkých zdravotníkov v kontakte s pacientom, ktorý sa rieši všetkými možnými únikovými cestami.

• Môže za to ignorantstvo lekárov, ktorí si odmietajú uvedomiť, že každá manipulácia s nimi je možná len v dôsledku ich mizivej obranyschopnosti a tá je podmienená ich veľmi slabým právnym povedomím. Výkon lekárskeho povolania nie je viazaný len na potrebnú odbornú erudíciu, vyžaduje si dostatočnú orientáciu aj v pracovno‐právnych a ekonomických otázkach, čo sa týka najmä malých súkromných zdravotníckych zariadení. Z tohto hľadiska je preto nevyhnutné, aby potrebné informácie získavali napríklad na základe členstva v Slovenskej lekárskej únii špecialistov, alebo Sdružení ambulatních specialistu, ktoré majú dostatok kapacít, aby ich v potrebnom rozsahu poskytovali.

• Môžu za to pacientske organizácie, ktoré málokedy bojujú za dodržiavanie princípov funkčnosti zdravotníckeho systému pre všetkých, oveľa častejšie idú cestou skupinových, alebo osobných záujmov, čoho dôkazom je napríklad aj nulová spolupráca s našou organizáciou, ktorej sme sa opakovane pri rôznych príležitostiach dožadovali.

• Môžu za to pacienti, ktorí majú celkom nereálne predstavy o tom, ako funguje zdravotnícky systém v SR, aké sú podmienky, za ktorých im bude poskytovaná zdravotná starostlivosť, v tomto prípade najkvalitnejšie lieky na trhu. Svedčí pre to aj fakt, že 85% sťažností, podaných na ÚDZS je neodo^vodnených. Neinformovaný a veľmi často ignorantský postoj slovenského pacienta má za dôsledok, že sa uberá cestou navyšovania požiadaviek voči svojim ošetrujúcim lekárom, pričom ho pramálo zaujíma, kto a za akých podmienok ich požiadavky bude hradiť. Je najvyšší čas, aby sme začali nahlas hovoriť: „My, zdravotníci, to nebudeme!“ Našim pacientom opäť raz pripomíname, že ak sa úroveň poskytovania zdravotnej starostlivosti nezačne diferencovať aj na princípe zásluhovosti, tak to bude na princípe korupcie, či sa nám to páči, alebo nie. Opäť raz apelujeme na urýchlenie príprav na zavedenie zdravotného pripoistenia! My nie sme tí, v ktorých silách by bolo to presadiť.

• Nesmieme zabudnúť , že za to všetko môže aj štát, ktorý za celé obdobie po revolúcii nenašiel dostatok sily a prostriedky, aby v systéme urobil poriadok. Poriadok, ktorý by nepostihoval len lekára, ale všetkých zúčastnených, ktorí sa podieľajú na nastavovaní úrovne zdravotníctva SR, najmä však s tými, čo na ňom úspešne parazitujú. Táto požiadavka je o to naliehavejšia, o čo sú menšie zdroje, ktorými zdravotnícky systém disponuje. A tie naše sú maličké ako pišiačik anjelika na barokovej fontánke. Zdravie populácie ako univerzálna hodnota a primárne ľudské právo predstavuje základný ekonomický zdroj nielen pre jedinca, ale aj pre celú spoločnosť. Starostlivosť o zdravie sa z týchto dôvodov radí medzi základné úlohy štátu a prvoradé ciele štátnej zdravotnej politiky a celej spoločnosti. Podľa súčasných zistení WHO (Svetovej zdravotnej organizácie) zdravotný stav obyvateľstva ovplyvňujú zdravotnícke inštitúcie iba z 18%, pričom zostávajúcich 82% vplyvu tvoria faktory životného, pracovného, ekonomického, sociálneho, genetického, právneho a kultúrneho prostredia. Medzi týmito faktormi je vzájomná väzba (Rovný, 2005).

 

Z toho, čo sme pri príležitosti „vzorkového škandálu“ analyzovali vyplýva, že ak tento stav chceme zmeniť, budeme musieť zmeniť správanie sa všetkých zúčastnených zhora až nadol, až po nekonečné nároky našich pacientov, nepodmienené žiadnymi povinnosťami. A už vôbec nestačí to, čo sa tu robilo celé roky, že sa vyvolá mediálna kampaň, ktorej jediným výsledkom bude dehonestácia lekárov. Treba si uvedomiť, že práve lekári sú často jediní, ktorí už roky poukazujú na chyby v systéme a ostatných to akoby vôbec nezaujímalo, ako aj v tomto prípade. Jediným problémom zdravotníctva naozaj nie je len prasacia chrípka, alebo iná vykonštruovaná kauza, potrebná na pohon nekonečného kolotoča plnenia si vreciek peniazmi od daňových poplatníkov. Lekárov už nestačí len zastrašovať, vydierať a inkriminovať, treba konať pozitívne na všetkých úrovniach, napríklad aj tak, ako to teraz ukázal minister Raši, alebo riaditeľ sekcie zdravia MZ SR Hochel.

 

V Košiciach, dňa 13.2.2010

 

MUDr. Andrej Janco

Prezident SLÚŠ