Nesúhlas s návrhom Všeobecn. zmluvných podmienok
Nesúhlas s návrhom všeobecných zmluvných podmienok účinným od 01.01.2021.
Dňa 08.01.2021 sme obdržali nový návrh zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a Všeobecných zmluvných podmienok (ďalej VZP), ktoré po podpise zmluvnými stranami by mali byť účinné už od 01.01.2021. VZP s nami nikto vopred neprejednal, boli nám doručené týždeň po dátume ich plánovanej účinnosti napriek tomu, že ste v nich navrhli závažné zmeny. Poskytovateľ ambulantnej starostlivosti má prijať záväzky nad rámec zákona, prijať zodpovednosť za skutočnosti, ktoré nemá možnosť ovplyvniť a súhlasiť s právomocami Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s. ( ďalej VšZP), ktoré ho vo vzťahu k VšZP výrazne znevýhodňujú a môžu znamenať jeho existenčné ohrozenie. Doručenie návrhu po deklarovanom plánovanom dátume účinnosti vystavilo poskytovateľa časovej tiesni pre odsúhlasenie a podpis zmluvy, pričom ste na dohodu nového znenia VZP neposkytli poskytovateľovi možnosť komunikácie. Ako správne definujete v čl.1, ods. 3. VZP: „Zmluva je dvojstranný právny úkon, ktorý uzatvára poisťovňa s poskytovateľom a jej predmetom je zabezpečovanie poskytovania a úhrada zdravotnej a lekárenskej starostlivosti, ktorá je plne alebo čiastočne hradená na základe verejného zdravotného poistenia, a to v cene, rozsahu a za podmienok dohodnutých v Zmluve.“ Kedže uvádzate, že sa jedná o dvojstraný právny úkon, veríme, že rešpektujete naše zákonné právo zaujať legitímne stanovisko k Vami navrhnutým podmienkam, ktoré budete rešpektovať a nebudete nás v tiesni naďalej nútiť prijať nevýhodné podmienky nad rámec zákona, ktorými sa vystavíme existenčnému ohrozeniu a vôli zmluvného partnera.
Nesúhlasíme s nasledujúcimi záväzkami:
Čl. 2 ods. 1. k) Hlásiť neprítomnosť dlhšiu ako 1 deň VšZP je záväzok nad rámec zákona. poskytovateľ hlási neprítomnosť na VÚC, čo je plne postačujúce. Zastupovanie je obvykle riešené odosielaním pacientov v akútnom stave na hospitalizáciu, ostatná zdravotná starostlivosť je plánovaná. Pre nedostatok špecializovaných ambulantných zariadení je nemožné zabezpečiť plnohodnotné zastupovanie. Ak je zo závažných dôvodov poskytovateľ neprítomný a nezaistil zástup, nebude v stave uvedenú skutočnosť ešte oznamovať VšZP.
o) “ Predpísanie liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín je poskytovateľ povinný zaznamenať v zdravotnej dokumentácii a v liekovej knižke, ak ju VšZP pacientovi vydala, …“ Pacienti, ktorí majú liekovú knižku sú obvykle polymorbidní a polypragmatickí a títo často zabúdajú dokumentáciu, preto záväzok zaznamenať lieky do liekovej knižky nebude môcť lekár splniť, pretože možnosť zápisu závisí od pacienta. Žiadame preto preformulovať a vyňať povinnosť poskytovateľa.
p) „…pri predpisovaní dodržiavať elektronickú formu … V prípade , ak pacient predpísaný humánny liek alebo zdravotnícku pomôcku užíva dlhšie ako 3 mesiace…, predpisujúci lekár v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti preferuje …vytvorením preskripčného záznamu s poznámkou „REPETATUR“…“ Uvedené žiadame vynechať, pretože mnohí pacienti nesúhlasia s elektronickou formou preskripcie. Lieky, užívané dlhodobo majú často pacienti, ktorých stav sa môže dramaticky meniť a subjektívne nemusia tieto zmeny vždy včas zaznamenať, preto, pokiaľ VšZP nepreberá súčasne zodpovednosť za forenzné následky nezmenej liečby , nemôže tento záväzok dávať do zmluvy.
ods. 2. “ Poskytovateľ zodpovedá za … a správnosť indikovania zdravotnej starostlivosti…“ Uvededný záväzok by bol prijateľný, keby správnosť sa vzťahovala na klinický stav pacienta, diagnostiku a liečebný postup. Vami navrhovaná zodpovednosť za správnosť sa pravdepodobne vzťahuje na neustále sa meniace indikačné obmedzenia vyšetrení stanovené interným predpisom poisťovne, ktoré nesúvisia so zodpovednosťou za riešenie klinického stavu pacienta a nie sú v súlade s platným zákonom, ktorým sú rozsah a oprávnenosť ( v.s. vo VZP správnosť) indikovania zdravotnej starostlivosti stanovené. Jediným cieľom lekára má byť v zmysle zákona poskytnutie zdravotnej starostlivosti správne vo vzťahu k zdravotnému stavu pacienta.
ods. 18 “ Ak poskytovateľ lekárenskej starostlivosti vydal liek,… , ktorého predpísaním predpisujúci lekár…porušila povinnosť dodržiavať preskripčné alebo indikačné obmedzenia… Poisťovňa má právo na náhradu plnenia voči predpisujúcemu lekárovi…“ Nesúhlasíme s uvedeným odsekom, pretože poskytovateľ lekárenskej starostlivosti má k dispozícii pri vydávaní predpisu softverové upozornenie na preskripčné a indikačné obmedzenie a srávnosť vydania predpisu je jeho hlavnou odbornou činnosťou, takže je povinný pri správnom poskytnutí lekárenskej starostlivosti preskripčné a indikačné obmedzenia skontrolovať. Výnimku tvoria jedine množstevné limity u dietetických potravín, ktoré nie vždy má možnosť overiť. V prípade prekročenia množstevných limitov na dietetické potraviny má vedomosť o svojom limite a jeho prekročení aj pacient, ktorý je konečným užívateľom predpisu a tak plnenie by si VšZP mala nárokovať u neho. Pacient je rovnako zmluvným partnerom poisťovne ako poskytovateľ a má zákonom stanovený rozsah úhrady zdravotnej starostlivosti.
Čl. 4 ods. 2.
„Poskytovateľ je povinný správne, pravdivo, úplne, bez formálnych nedostatkov vykazovať: …
Za neoprávnene vykázanú zdravotnú a lekárenskú starostlivosť sa považuje najmä:
a) nesprávne vykázaná starostlivosť – zdravotná alebo lekárenská starostlivosť je vykázaná správne, pokiaľ ju poskytovateľ vykázal v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi, Zmluvou a VZP. Starostlivosť, ktorú poskytovateľ poskytol, avšak chybne ju vykázal, t.j. nevykázal ju v súlade so všeobecnými záväznými právnymi predpismi, Zmluvou a VZP, sa považuje za nesprávne vykázanú.
b) nepravdivo vykázaná starostlivosť – zdravotná alebo lekárenská starostlivosť je vykázaná pravdivo, pokiaľ poskytovateľ vykáže zdravotnú alebo lekárenskú starostlivosť, ktorú v skutočnosti poskytol. Starostlivosť, ktorú poskytovateľ pri objektívnom posúdení všetkých okolností reálne nemohol poskytnúť a neposkytol, sa považuje za nepravdivo vykázanú.
c) starostlivosť vykázaná neúplne a/alebo s formálnymi nedostatkami – zdravotná alebo lekárenská starostlivosť je vykázaná vykázaná úplne a/alebo bez formálnych nedostatkov, pokiaľ ju poskytovateľ vykázal správne a pravdivo, pričom kontrolou vykonanou podľa čl. 6 VZP nie sú u poskytovateľa zistené žiadne iné formálne nedostatky a pochybenia. Pokiaľ kontrolou vykonanou podľa čl. 6 VZP boli u poskytovateľa zistené formálne nedostatky a pochybenia, starostlivosť je považovaná za vykazovanú správne a pravdivo, no neúplne a s formálnymi nedostatkami . „
úzko súvisí s Čl. 7 ods. 2.
a) za porušenie povinnosti uvedenej
- v Čl.4 bod 2. a) VZP zmluvnú pokutu vo výške 10% zo sumy nesprávne vykázanej zdravotnej alebo lekárenskej starostlivosti, ktorú poskytovateľ nesprávne vykázal a poisťovňa mu ju uhradila
- v Čl. 4 bod 2 b) VZP zmluvnú pokutu maximálne do výšky 200% úhrady za zdravotnú alebo lekárenskú starostlivosť, ktorú poskytovateľ vykázal, no neposkytol a/alebo vykázal nad rámec lekárskeho predpisu alebo poukazu
- v Čl. 4 bod 2 c) VZP zmluvnú pokutu vo výške 15Eur za každý prípad, maximálne 250 Eur za jedno kontrolované obdobie.
Z horeuvedeného vyplýva, že ak lekár poskytol zdravotnú starostlivosť správne, ale ju nesprávne vykázal, pričom správnosť vykazovania určuje poisťovňa svojimi internými predpismi, poisťovňa mu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyrubí pokutu 10% zo sumy. Zmeny interných predpisov revíznej činnosti a vykazovania zdravotnej starostlivosti sa priebežne menia a sú sprístupnené stránke VšZP len poskytovateľom. Je veľmi náročné venovať sa plnohodnotne svojej práci a sledovať aj neustále sa meniace podmienky vykazovania, ktoré s kvalitou zdravotnej starostlivosti nemajú žiadny súvis. Interné predpisy revíznej činnosti a vykazovania výkonov sú v rozpore s platnou legislatívou určujúcou rozsah hradenej zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia a podmienky vykazovania.
Formálne nedostatky pri vykazovaní zdravotnej starostlivosti novou zmenou VZP umožňujú poisťovni nielen neuhradiť správne poskytnutú zdravotnú starostlivosť vykázanú s formálnymi nedostatkami, ale už na základe revízie na diaľku v počítačovom systéme pomocou softvéru stanoviť súčasne pokutu do 250 Eur za kontrolované obdobie, namiesto možnosti zaslať opravnú dávku.
Zmluvnú pokutu do výšky 200% úhrady vyrubenú za zdravotnú starostlivosť, ktorú poskytovateľ vykázal nad rámec lekárskeho poukazu je možné interpretovať aj ako zmluvnú pokutu za poskytnutie zdravotnej starostlivosti špecialistom nad rámec požiadavky odosielajúceho lekára , pretože si to zdravotný stav pacienta vyžadoval . Za uvedený postup lege artis, ak to posúdi člen kontrolnej skupiny zdravotnej poisťovne, ktorý nemusí byť špecialista z daného odboru a ani lekár, môže byť vyrubená pokuta.
b) okrem zákonného naroku na náhradu plnenia i zmluvnú pokutu voči poskytovateľovi, ak lekáreň alebo výdajňa zdravotníckych pomôcok vydala liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu na základe lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, ktorého predpísaním poskytovateľ porušil povinnosť podľa zákona alebo zmluvy a poisťovňa ju uhradila
- vo výške 25% realizovanej úhrady poisťovňou, ak predpisujúci lekár alebo iná oprávnená osoba porušil povinnosti podľa čl.2 bod 1 o) VZP (nezaznamenanie do liekovej knižky pacienta)
- vo výške 50Eur za každý prípad porušenia povinnosti podľa čl. 2 bod 1 p) a čl. 2 bod 7 VZP
- vo výške 100% realizovanej úhrady poisťovňou, ak predpisujúci lekár alebo iná oprávnená osoba predpísal lekársky predpis alebo lekársky poukaz, pričom správnosť, opodstatnenosť a účelnosť ich predpísania nevie preukázať.
Písm. b) dôvody pre pokuty k uvedeným bodom sú formulované veľmi všeobecne a sú preto univerzálne použiťeľné, ale súčasne zakladajú dôvody pre súdne riešenia. Vzhľadom na to, že ste vo VZP nezvolili pojem sankcie, ale pokuty , objektívne dôvody poskytovateľa pre nevyhotovenie elektronického receptu s REPETARUR alebo nezaznamenanie predpisu do liekovej knižky, lebo ju pacient nedoniesol, nemusíte zohľadňovať. Pri pokutách podľa Obchodného zákonníka sa na rozdiel od sankcií podľa občianskeho zákonníka miera zavidenia nemusí zohľadňovať.
Čl. 6 Kontrolná činnosť
bod 4 b) uvedený bod žiadame preformulovať. V zmysle zákona má poisťovňa nárok na kontrolu zdravotnej dokumentácie poistencov, nárok na vydokladovanie nadobudnutia liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín poskytnutých poistencom VšZP v rozsahu vykázanom a uhradenom poisťovňou. Iné doklady, ktoré sa netýkajú zdravotnej starostlivosti hradenej VšZP nemá poisťovňa právo od poskytovateľa požadovať.
bod 10. „Za prerokovanie sa považuje písomná odpoveď poisťovne na podané námietky.“
bod 12. “ V prípade, že poskytovateľ poisťovni v dohodnutej lehote nevráti neoprávnene prijaté plnenie, poisťovňa vykoná jednostranný zápočet svojej pohľadávky voči najbližšiemu vyúčtovaniu poskytovateľa. Ustanovenia čl.7 (pokuty do 200%) tým nie sú dotknuté.“
bod 13. „Poverená osoba je vylúčená z výkonu kontrolnej činnosti, ak so zreteľom na jej vzťah k veci, ku kontrolovanému subjektu alebo k jeho zamestnancom alebo ak jej zaujatosť písomne namietne kontrolovaný subjekt a možno mať pochybnosť o jej nezaujatosti. O zaujatosti poverenej osoby a o námietke zaujatosti kontrolovaného subjektu voči poverenej osobe rozhoduje ten, kto poverenú osobu výkonom kontroly poveril.“
Článk 6 o kontrolnej činnosti jasne formuluje, že o správnosti a oprávnenosti vykázanej zdravotnej starostlivosti rozhoduje poisťovňa, rovnako aj o oprávnenosti námietky kontrolovaného subjektu zaujatosti kontrolóra.
Nastavené pravidlá umožňujú likvidáciu zdravotníckych zariadení na objednávku. Zdravotnícka i pacientska verejnosť vníma ako likvidáciu na objednávku aj kauzu rehabilitačného zariadenia v Čilistove, na ktorej sa podieľala revíznou činnosťou práve Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá revíznou kontrolou označila ako neoprávnené vyplatené rehabilitačné pobyty za vyše ročné obdobie a prisúpila k zápočtu pohľadávok namiesto uhrádzania poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Obľúbené a veľmi kvalitné zdravotnícke zariadenie nemalo na prevádzku, takže museli urýchlene ukončiť činnosť. Spor riešili žalobou a súd po 5 rokoch rozhodol o neoprávnenom revíznom postupe VšZP a náhrade škody v plnom rozsahu zdravotníckemu zariadeniu ( rozsudok 23Cb/140-2012-361 MUDr. Havelková vtedy hlavná revízna lekárka, teraz ako podpredsedníčka predstavenstva sa môže k tomu zasvätene vyjadriť.). Výsledok pre pacienta je ten, že zdravotnícke zariadenie už neexistuje a lukratívne priestory prevádzkuje nový majiteľ.
Všeobecná zdravotná poisťovňa spravuje verejné financie z povinných odvodov poistencov. Nie je to komerčná poisťovňa, ktorú môže jej poistenec kedykoľvek opustiť, lebo lekár, ktorému dôveruje má zneužiteľné všeobecné zmluvné podmienky a má obavy pracovať za takýchto podmienok. Verejné zdravotné poistenie nie je komerčné, ktoré možno kedykoľvek zrušiť. Návrh novej zmluvy VšZP je prijateľný, ale VZP poisťovni umožňujú nezávisle na kvalite a korektnosti poskytovateľa zinkasovať od neho poisťovňou niekoľko násobne viac ako mu vyplatí za výkony na základe zmluvy. Keďže už nejaká skúsenosť tu je, máme za to, že na klesajúci trend počtu poistencov VšZP má vplyv aj obava poskytovateľov z nekorektného postupu pri príprave všeobecných zmluvných podmienok.
Vzhľadom na uvedené, požadujeme VZP zatiaľ nemeniť, kým nebude dohodnutá korektná formulácia nových VZP.
V Čl. 8 Záverečné ustanovenia žiadamezakomponovať povinnosť poisťovne dohodnuté VZP zverejniť minimálne mesiac pred plánovanou účinnosťou a súčasne upozorniť písomne poskytovateľov na zmenu. Zasielanie zmlúv a VZP po termíne účinnosti navodzuje podmienky pre podpísanie zmluvy v tiesni.
Pre zabezpečenie objektivity pri revíznej činnosti na všetkých pobočkách VšZP, žiadame zriadiť rozhodcovské komisie s účasťou zástupcu VÚC a profesnej organizácie. Vzhľadom na neustále zmeny v preskripčných a indikačných obmedzeniach, časových, množstevných limitoch, pravidiel vykazovania výkonov, žiadame, aby poisťovňa do VZP prijala záväzok najneskôr nasledujúci kvartál odkedy zistila chyby v preskripcii upozorniť poskytovateľa. Neoprávnene vykázané výkony , ktoré majú byť sankcionované sú tie , ktoré poskytovateľ neposkytol. nesprávne vykázané výkony a formálne nesprávne vykázané výkony nie je dôvod sankcionovať, lebo interpretácia platného katalógu výkonov nikdy nebola jednotná.
Veríme, že Vaším cieľom nie je krach VšZP, a.s. a naše pripomienky zohľadníte v príprave nových vzájomne korektných Všeobecných zmluvných podmienok, čo bezpochyby prispeje k zlepšeniu mena VšZP u poskytovateľov aj pacientov.
Ďakujeme za pochopenie. S pozdravom
za Slovenskú lekársku úniu špecialistov:
MUDr. Andrej Janco v. r., prezident SLÚŠ
MUDr. Alena Jancová v. r., hlavná koordinátorka SLÚŠ pre legislatívu a zdravotné poisťovne
Na vedomie:
Igor Matovič, predseda vlády , premier@vlada.gov.sk
MUDr. Marek Krajčí, minister zdravotníctva, minister@health.gov.sk
Mgr. Jana Bitó Cigániková, MBA, predsedníčka Výboru pre zdravotníctvo NRSR, jana.ciganikova@nrsr.sk